EYLEMİN BİRİNCİ EVRESİNDE İZLEM
Doğumun birinci evresi silinme ve dilatasyon evresidir. Kendi içinde latent, aktif ve geçiş fazlarını içerir.
a) LATENT FAZ
Düzenli kontrasiyonların varlığı ile başlar.silinme tamamlandığında dilatasyon 2-3 cm. olduğunda sonlanır.Primiparlarda bu dönem 8-9 saat sürer.20 saati geçmemesi gerekir.Multiparlarda ise yaklaşık 5-6 saat olup,14 saati geçmemesi gerekir. Latent fazda kontraksiyonların şiddeti hafiftir.15-30 dakikada bir gelir ve 15-30 saniye sürer.Anne ağrıyla baş edebilir,onuşmaya meğillidir,gülümseyebilir. Heyecanlı olabilir hemşirenin anneyi desteklemesi gerekir.Fiziksel parametrelerin değerlendirilmesi:
1- Vücut ısısı 37,5 derece üzerinde olmadığı sürece her 4 saatte bir,yükselmişse saatte bir değerlendirilir.Isısadaki yükselme enfeksiyona veya dehidratasyona bağlı olabilir.
2- Kan basıncı, nabız ve solunum saatte bir değerlendirilir. TA: 140-90, NDS:100 ve üzeri ise, doktora bildirilir.Vital bulgular kontraksiyon aralarında ölçülür.
3- Uterus kontraksiyonları; sıklık, yoğunluk ve süre açısından kardiotokografi ve palpasyonla değerlendirilir.
4- Fetal Kalp Hızı(FKH); Eğer bir risk yoksa saatte bir, risk varsa 120-160vuru/dk. Arasında uzun süre kalıncaya kadar her 30dk.da bir 10dk.boyunca takip edilir. Tercihen sürekli bağlı tutulur. FKH bir kontraksiyon boyunca ve kontraksiyondan sonra en az 15sn. daha dinlenerek deselerasyon gelişip gelişmediğinden emin olunur. Anne nabzı ile FKH’nın karıştırılmaması için annenin radyal nabzı aynı anda palpe edilir.
5- Annenin pozisyonu; vaginal kanama, fetusun angajmanını engelleyecek prezentasyon ve pozisyon bozukluğu yoksa kontraksiyonların olmadığı sürelerde anne ayakta dolaşması için desteklenir.
6- Solunum Egzersizleri; anne doğum öncesi eğitim almamışsa Lamaze solunum teknikleri öğretilerek uygulatılır.
a-İlk Düzey(yavaş)
Muntazam bir solunumla başlar ve biter.Bu modelde nefes burundan alınıp, kaşıktaki yemeği üfler gibi dudaklar büzülerek ağızdan verilir. Bu solunum sırasında sadece göğüs duvarı hareket eder ve solunum hızı dakikada 6-9kez yada 15saniyede 2kezdir.
b-İkinci düzey(orta)
Muntazam bir solunumla başlar ve biter. Nefes sessizce ağızdan alınıp verilir. Hızı 5saniyede 4solunumdur. Tüm vücudu gevşetmek için kullanılır.
c-Üçüncü düzey(hızlı)
Muntazam bir solunumla başlar ve biter. Tüm solunumlar ritmik olarak ağızdan alınıp verilir.Nefes vermeye “hii” yada”hoo” sesi eşlik eder.Hızı saniyede 2kez olacak şekilde ayarlanır.
d-Abdominal Solunum
Nefes alma sırasında abdomen dışa doğru, nefes verme sırasında içe doğru çekilir. Solunum hızı dakikada 6-9kezdir.
e-Hızlı Yöntem
Anne prenatal dönemde solunum tekniklerini öğrenmedi ise eylemin aktif fazında hemşirenin anneye öğreteceği solunum şeklidir.Ağızdan 2kısa üflemeyi 1uzun üfleme takip eder. Nefes verme üfleme şeklindedir ve abdominal solunum kullanılır.
b)AKTİF FAZ
Servikal açıklık 5cm olduğunda başlar, 8cm olduğunda sona erer.Dilatasyon kanaması gözlenir. 2-3 dakikada bir gelen 50-60saniye süren orta şiddette kontraksiyonlar vardır. Kontraksiyonların sıklığı ve şiddeti arttığı zaman vaginal muayene ile dilatasyon, efossman, pozisyon ve prezentasyon takibi yapılır. Yan yatar pozisyon ve anneye sırt masajı yapmak, enseye ve alnına soğuk kompres uygulamak rahatlığı sağlar. Hidroterapi faydalıdır. Kontraksiyonlar düzenli ve oturmuşsa ve 1-2h. İçinde doğum beklenmiyorsa, Analjezik destek sağlanabilir.
Bundan sonra gebe yatakta kalmalı ve güvenliği sağlanmalıdır. I.V. sıvı takviyesi dehidratasyonu önler. Mesane distansiyonunu engellemek için 1-2h.de bir idrarı yaptırılır.
c)GEÇİŞ FAZI
Servikal dilatasyon 8cm.den 10cm.ye ulaşır. Silinme 100’e ulaşır.Fetüs hızla aşağıya iner. Primiparlarda 3h. Multiparlarda 1h.den fazla sürmemelidir. Steril vaginal muayene daha sık yapılır. Kontraksiyonlar 1-2dk.da bir gelip 60-90sn. sürer. Anne tüm enerjisini eylemle baş etmeye harcar, endişeli ve huzursuzdur.Hiperventilasyon, yorgunluk, konuşulanları anlamakta güçlük, kontraksiyon sırasında öfke yaşama, bulantı, kusma, hıçkırık, terleme, bacaklarda ve kaslarda kramplar rektumda hissedilen baskı hissinin artması gözlenir. ANTA takibi her 30dk.da bir yapılmalı, FKH sürekli izlenmelidir. Ağız kuruluğunu gidermek için bir iki yudum su veya buz parçaları verilebilir. Anneye solunum tekniklerinin bizzat uygulatılması ve cesaretlendirilmesi yararlıdır.
EYLEMİN İKİNCİ EVRESİNDE İZLEM
Eylemin ikinci devresinin başladığını gösteren belirtiler,serviksteki dilatasyonun hızlanmasına bağlı artan dilatasyon kanaması, prezante olan kısmın rektuma yaptığı baskıya bağlı annede defekasyon hissinin uyanmasıdır. Annede bu his geliştiğinde bebeğin doğması çok yaklaşmış ve ikinci devre başlamış demektir. Her kontraksiyon ile anne ıkınmaya başlar ve itilen baş perineyi kabartır. Primipar anneler, serviks tam dilate olduğunda ve baş perineye ulaştığında doğum masasına alınır. Multiparlar ise serviks 7-8 cm.dilate olduğunda doğum odasına alınır. Çünkü multiparlarda servikal açıklık 7-8 cm’ye ulaştıktan sonra eylem çok hızlanır.
DOĞUMHANEDE ANNENİN BAKIMI
Doğumdan kısa bir süre önce doğum odası hazırlanır. Doğumhanede aseptik koşulların sağlanması için gerekli olan prensipler ameliyathanede olduğu gibidir.
Annenin odasından doğum odasına geçirilişi sırasında rahatının ve güvenliğinin sağlanması önemlidir. Bu transfer işlemi iki ağrı arasında yapılmalı ve gecikilmemelidir. Perine kabarmışsa annenin doğum masasına geçebilmesi için hareket etmesi güçleşir.Eğer doğum hemen olacak gibi görünüyorsa kadın için yatakta doğum yapması daha güvenlidir. Bu durumda annenin doğum masasına alınması, bebek doğduktan ve kord klemplenip kesildikten sonraya ertelenir.
Bu devrede annenin desteğe çok ihtiyacı vardır. Her kontraksiyon ile anne bebeğini itmeye başlamıştır. Annenin bu itici gücünü en iyi nasıl kullanacağı ona açıklanır. Kontraksiyon başladığında hemşire anneye, iki kısa nefes almasını sonra üçüncü nefesini alıp tuttuktan sonra doğum masasının kenarlarından tutunarak, abdominal kasları ile bebeği aşağı doğru itmesini söyler.
Bu itme sırasında, valsalva manevrasının fizyolojik etkisinden kaçınmak için yavaşça nefes verilmesi tercih edilir. Bu yöntem ile kadın birkaç kez derin solunum yapar, sonra nefesini 5-6 saniye tutar ve bebeğini aşağı doğru iterken, üfler gibi ağzından çok yavaşça nefes verir. Eğer anne ağzını açarak bağırırsa, kontraksiyonların doğuma bir faydası olmaz.
Kontraksiyon arasında annenin tam gevşemesi ve dinlenmesi sağlanır. Bu sırada anne tükenmiş görünmesine rağmen kontraksiyonlar ile birlikte bebeği itmeye yeterli gücü hala vardır. İtme eforuna bağlı terlemesi artmıştır. Alnının ve yüzünün soğuk bir kompres ile silinmesi anneyi sakinleştirir.Yine isterse ağzına birkaç yudum su vermek yada buz parçası koymak da anneyi rahatlatan önlemlerdir.
Anneyi erken doğum masasına almak, onu litotomi pozisyonunda uzun süre bekleterek yormaya ve sterilitenin bozulmasına sebep olacağından doğru değildir.
Kan basıncı ve FKH, kontraksiyonlar arasında izlenir ve kontraksiyonlar sürekli değerlendirilir. Hemşire itme eforu için kadına yardımı sürdürmelidir.
Annenin Pozisyonu
Anneye doğum için yatakta, doğum iskemlesinde ya da doğum masasında pozisyon verilir. Doğum masasında ayaklık sık kullanılmamakla birlikte eğer varsa, bacağa yapacağı basıncı azaltmak için destekli (yumuşak) olması tercih edilmeli, yüksekliği ve açısı uygun olmalı, postpartal vasküler problemlere neden olacak şekilde dizlerin altına basınç yapmamalıdır. Doğum masasının baş kısmı, annenin iyi ıkınabilmesi için 30-60 derece yükseltilmeli, yanlardan tutup ıkınma sırasında kendini yukarı çekebileceği tutacakları olmalıdır.
Doğum için sırtüstü litotomi,semi fowler litotomi, çömelme, ayakta durma, oturma, yan yatma gibi annenin seçebileceği muhtelif pozisyonlar vardır. Son iki yüzyıldır sırtüstü-litotomi pozisyonu, doğum sırasında ençok kullanılan pozisyon olmuştur. Günümüzde de bu pozisyon, yeni teknolojinin kullanılmasına izin verdiği için yine geçerliliğini korumaktadır.
Litotomi pozisyonu, asepsinin korunmasında, FKH’nin değerlendirilmesinde ve epizyotomi işleminde kolaylık sağlar. Bunun dışında fetusun ve annenin sağlığı ve rahatı düşünüldüğünde bazı dezavantajları vardır.Bunlar:
· Düz yatış sırasında uterusun diyafragramaya basınç yapması nedeni ile anne, solunumda güçlük yaşar.
· Uterusun serviksi, pelvis girimi yerine, simfisiz pubise yönelir.
· Kusmuğun aspire edilmesi daha kolaylaşır.
· Üst bacağın fleksiyonu sırasında perine ve vajinanın sıkılması, epizyotomi, ihtiyacını artırır.
· Masa ayaklıkları dizaltına aşırı baskı yapabilir.
Yukarıda sayılan dezavantajlar litotomi posizyonundaki kadının başının ve sırtının hafif yükseltilmesi ile minimuma indirilir.
Doğumhane Hazırlığı
Derinin Yıkanması ve Örtülmesi
Bacakların iç kısımları, abdomenin aşağı kısımları, vulva ve anal saha antiseptik bir solüsyonla yıkandıktan sonra örtülür. Bu işlem için kullanılan bütün materyaller steril olmalı, hemşire maske,bone ve steril eldiven kullanmalıdır. Anne doğum masasına alındıktan sonra ona ne yapılacağı açıklanmalıdır.Hemşire bütün malzemeyi en yakına koymalı ve hazırlanarak hastayı yıkamalıdır. Eğer deride müküs ve kan birikintisi varsa öncelikle bu birikintileri kaldırmak gerekir.Yıkama sırasında spançlar yukarıdan aşağı doğru tek darbede kullanılmalıdır.Örn; Anüse değen spancı tekrar vulvaya değdirmemelidir. Perineal sahanın yıkanmasında kullanılan sistematik metod aşağıda gösterilmiştir.
1- Kuru steril bir spanç, vajinal açıklığın önüne konularak yıkama solüsyonunun vajinaya kaçması önlenir.
2- Antiseptik solüsyona batırılmış bir spançla, mons pubis ve abdomenin alt kısımları, önce alttan başlamak üzere yıkanır.
3- Diğer bir spançla üst bacağın birinin içe bakan yüzü kasıktan başlamak üzere kavisler yaparak dize doğru yıkanır. Aynı işlem diğer bacakta tekrarlanır.
4- Labium majus ve anal sahanın bir kısmı yukardan aşağı doğru bir kerede yıkanır. Aynı işlem labium majus ve anal sahanın diğer kısmı için tekrarlanır. Vajinal açıklıkta tutulan spanç atılır, ıslatılmış bir spançla vulva yukardan aşağı doğru bir darbede yıkanır. Bu işlem iki kez tekrarlanır.
5- Diğer bir spançla kalçaların doğum masasına yakın kısımların her biri için ayrı spanç kullanılarak dıştan içe doğru yıkanır.
Vulvanın yıkanmasından sonra hazırlanan saha steril örtülerle örtülür. Önce bacaklar kasıklara kadar örtülür, sonra kalçaları altı, daha sonrada abdomen örtülür.
Deri sadece temizlenmiştir,steril değildir.Onun için doğum ve muayeneler sırasında deriye değmemeye çalışılmalıdır. Eğer örtü amnios mai ile ıslanmışsa sterilliği bozulmuş olur, çünkü amniotik mai anüsten geçerek örtüye akmıştır. Mümkünse değiştirilmelidir, değilse değmemeye çalışılmalıdır.
Diğer Hazırlıklar: Malzemeler, kompres ve spançlar steril örtüler içinde hazırdır. Anneyi hazırladıktan sonra malzeme masası doğum masasının yanına, kolay yetişebilecek bir yere yaklaştırılır.Özel durumlar için gerekli olan malzemeler steril örtülerinden açılmadan hazır bulundurulur.
Bebeğin doğduktan sonra bakımı için gerekli malzeme bebek ünitesi üzerine hazırlanır ve bebek steril örtü ile örtülür.
Bütün bu hazırlıklar yapılırken doğumu yaptıracak kişide aynen ameliyata girecek gibi yıkanır ve giyinir.
Bebek Doğumu: Her kontraksiyonla ile ilerleyen başın hızla çıkmaması için vulvadan el ile bebeğin başı desteklenir. Başın hızla doğumu sırasında derin yırtıklar olabilir.Bundan dolayı başın doğumu çok yavaş olmalıdır. Başın doğumu iki kontraksiyon arasında olur ise daha kolay kontrol edilir.Bu sırada annenin sık sık nefes alması sağlanarak ıkınması önlenir.
Doğum yaptıran kişi baş perineyi kabartığında ve labialar açıldığında, elini bebeğin başı üzerine koyarak başın süratle atılmasını önler. Oksiput üzerinde baş tutulurken, perineden bebeğin çenesi yukarı doğru itilir( ritgen manevrası). Bu manevrada doğum yaptıran kişi steril bir havluyu parmak uçlarını örterek, anal bölgede bebeğin çenesini yukarı doğru iter.Bu sırada diğer el bebeğin başını desteklemeye devam eder. Başın doğmasından hemen önce son birkaç kontraksiyonda anne ıkındırılmaz. Doğumu yaptıran kişinin kontrolu altında baş perineden kurtarılır.
Başın doğumundan hemen sonra bebeğin boynu palpe edilerek umblikal kordun dolanıp dolanmadığna bakılır. Dolanmış ise iki klemp konarak kord kesilir.
Baş doğduktan sonra eksternal rotasyon yapar.Bu sırada bebeğin ağız boşluğu bir spançla silinerek,mukus uzaklaştırılır. Bundan sonra baş iki el ile tutulur ve hafif aşağı doğru çekilerek üst omuz simfisis pubis altından, yukarı doğru alt omuz perineden kurtarılır.
Bu uygulamalar çok nazik olmalıdır.Brakial pleksusu, köprücük kemiğini ve kolun sinir sistemini incitmekten kaçınmalıdır.Traksion çekme işlemi orta derecede ve sadece bebeğin uzvunun aksi yönünde olmalıdır. Boynu bükmekten kaçınmalıdır. Parmaklar ile aksilladan tutulmamalıdır. Bu iki hareket kol sinirlerinin zedelenmesine sebep olacağından tehlikelidir.
İri Bebek: Omuz takılması baklaniyorsa Mc Roberts Manevrası hazırlığı yapılır. Bacaklar kalçadan tam fleksiyona getirilir. Pubis üzerinden yumrukla omuzlara basılarak geçiş kolaylaştırılır.
Vücut doğduktan sonra bebek ayaklarından ve başının altından tutularak baş aşağı tutulur. Umblikal kord klemplenir ve kesilir. Bebek bakımı için steril bir örtüye alınarak bebek ekibine teslim edilir.
Umblikal kord klempleninceye kadar bebek anne hizasında tutularak 50-100ml kanın plesentadan bebeğe akışı sağlanır. Eğer anne hizasından yüksekte tutulursa kanın, yenidoğandan plesentaya geri dönüşü gibi istenmeyen bir durum ortaya çıkar.Kordun, bebek doğduktan sonra 30 saniye içinde klemplenmesi en sağlıklı olanıdır. Çünkü plesentadan bebeğe fazla kan akımı da polisitemi ve hiperbilirubinemi gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir.
EYLEMİN ÜÇÜNCÜ DEVRESİNDE İZLEM
Plesantanın Doğumu
Bebeğin doğumundan sonra, plasentanın ayrılıp ayrılmadığını anlamak için aşağıdaki belirtiler gözlenir:
· Fundusun umblikus üzerine yükselmesi,
· Uterusun uzun şekilden yuvarlak şekle geçmesi,
· Vajinadan ani bir kanama olması
· Umblikal kordun uzaması,
Plasentanın ayrılmasından sonra el ile uterusun fundusuna masaj yapılarak uterusun daha çabuk kontrakte olması sağlanır. Masajdan sonra karın üzerinden fundus hafifçe pelvis girimi doğrultusunda bir el ile bastırılırken, diğer el ile umblikal kord nazikçe çekilerek plesantanın çekilmesi sağlanır. Fundusa hoyratça ve uterus sertleşmeden bastırmak, uterusun inversionuna sebep olur ki bu da önemli bir komplikasyondur. Eğer plesanta hemen çekilip alınırsa, uterus içinde membran veya kotiledon parçası kalabilir. Anneyi litotomi pozisyonunda ıkındırmak da,plesantanın atılması için kullanılan diğer bir tekniktir.
Plesanta ve membranlar doğduktan sonra derhal kontrol edilmelidir. Plesanta ve membranlarda bir eksiklik, uterus içinde parça kaldığını işaret eder. Parçanın derhal çıkarılması gerekir. Çıkarılmadığı taktirde kanama ve enfeksiyona sebep olur ki bunlarda ciddi pospartum komplikasyonlarıdır.
Plesantann doğumunu takiben vajinadan ani bir kanama olur. Bu plesanta arkasında biriken hemorajdir. Uterus kasları bundan sonra kontrakte olarak sertleşir.Uterusun kasları kontrakte olurken damar ağızları da sıkışarak kapanır. Böylece kanama azalır. Bu kontraksiyonu hızlandırmak için masaj yapılır ve methergin + sypitan (Dr.Orderına göre) İ.M. veya I.V. olarak uygulanır. Genellikle uygulanan doz 5 ünite synpitan ve 1 amp. Methergin I.M. ‘dir.
Damaryolu açıksa I.V. uygulanır. Hipertansiyon varsa methergine yapılmaz.
Fundus normal olarak palpasyonda orta hatta ve umblikusun altında olmalıdır. Farklı olması mesane doluluğuna ya da içinin kanla dolduğuna işaret eder.
Annenin abdomeninde fundus üzerine hafif hafif masaj yaparak uterusun sertleşmesi sağlanır. Eğer uterus gevşek ise masaja devam edilir,masaj sırasında fundus içe ve aşağı doğru hafif bastırılarak uterus içindeki kan pıhtılarının çıkması sağlanır. Çünkü içi dolu olan uterus yeterli kontraksiyon yapmaz.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder